IT-SELF Ma³gorzata Osipczuk, www.it-self.pl, www.terapia-par-wroclaw.com
Forum Reklama Kontakt

Portal Pomocy Psychologicznej

Niedziela 12 stycznia 2020

Szukaj w artyku�ach

Wszystkie artyku�y...

Artyku�y

Anoreksja - Kulturowe i rodzinne pod�o�e choroby

Autor: Micha� Talaga

�r�d�o: www.psychotekst.pl

OPIS PRZYPADKU

Jad�owstr�t psychiczny nale�y do zespo�u zaburze� od�ywiania si�. Sam ju� termin "psychiczna" oznacza odr�nienie tego zaburzenia od zaburze� spowodowanych przede wszystkim czynnikami fizjologicznymi, podkre�laj�c jego psychogenny charakter. Pierwszy kliniczny opis anoreksji opublikowa� w 1694 roku Richard Morton, kt�ry zaproponowa� nazw� "suchoty nerwowe" dla tego zaburzenia wyst�puj�cego u jego dw�ch pacjentek z objawami unikania jedzenia, skrajnego wyczerpania organizmu, braku miesi�czki i nadaktywno�ci. Tak oto pisa� o jednej z nich: "szkielet ledwie pokryty sk�r�", zmar�a z "nadmiaru trosk i nami�tno�ci umys�u"- czym podkre�la� czynnik psychiczny wywieraj�cy wp�yw na to schorzenie.

Oko�o 95% os�b cierpi�cych na anoreksj� to dziewcz�ta w wieku adolescencji [najcz�ciej choroba pojawia si� mi�dzy 14-16 r.�., cho� ostatnio zwi�ksza si� znacznie liczba wcze�niejszych zachorowa�; niekiedy zaczyna si� u doros�ych]. G��wnym objawem anoreksji jest spadek wagi cia�a - rozpoznanie stawia si� dopiero gdy pacjent straci 25% normalnej wagi cia�a. Innym wa�nym objawem jest wypaczone do�wiadczanie w�asnego cia�a, jego wygl�du - wychudzone anorektyczki czuj�, �e s� oty�e i odmawiaj� przyjmowania pokarm�w. 15-20% przypadk�w ko�czy si� �mierci�. Zaburzeniu towarzysz� inne zmiany fizjologiczne tj. wstrzymanie miesi�czki, zmiany ci�nienia krwi; charakterystyczny jest spadek lub zupe�ny brak zainteresowania seksem i zaburzenia snu.

Ameryka�skie Towarzystwo Psychiatryczne w DSM-IV )podr�cznik diagnostyczny) zaproponowa�o takie oto kryteria anoreksji:

  1. odmowa utrzymywania ci�aru cia�a powy�ej minimalnej normalnej wagi dla danego wieku i wzrostu (powy�ej 15% mniej ni� powinien);
  2. silny l�k przed wzrostem wagi lub oty�o�ci�, nawet przy niedowadze;
  3. wypaczone postrzeganie w�asnej wagi lub sylwetki, nadmierny wp�yw wagi i kszta�tu cia�a na samoocen� lub zaprzeczanie niebezpiecze�stwom obecnej niedowagi;
  4. u kobiet brak przynajmniej trzech kolejnych cykl�w miesi�czkowych, gdy nie ma innych przyczyn.

Wyr�nia si� dwa podtypy:

  • typ bulimiczny- w trakcie epizodu anoreksji wyst�puj� powracaj�ce okresy przejadania si�;
  • typ niebulimiczny- podczas epizodu anoreksji nie wyst�puj� powracaj�ce okresy przejadania si�.

Zdecydowanie wi�cej przypadk�w anoreksji zdarza si� u os�b, dla kt�rych szczup�a sylwetka ma szczeg�lne znaczenie np. uczennic szk� baletowych, modelek. Choroba ta wyst�puje zw�aszcza w krajach zachodnich i innych spo�ecze�stwach wysoko rozwini�tych, np. w Japonii. W badaniach i rozwa�aniach nad etiologi� jad�owstr�tu du�� wag� przyk�ada si� do czynnik�w kulturowych. W ostatnich latach nast�pi� znaczny wzrost zachorowa� i mo�e to mie� zwi�zek z rozpowszechnianiem wzorc�w kulturowych podkre�laj�cych znaczenie szczup�o�ci, smuk�o�ci i "modnej" sylwetki kobiety dla osi�gni�cia sukcesu w �yciu. Cz�sto�� wyst�powania anoreksji w r�nych spo�ecze�stwach ro�nie wraz ze zbli�eniem si� do idea��w kultury zachodniej, w kt�rej ten wzorzec jest pot�gowany. Do istotnych element�w kontekstu kulturowego, kt�re sprawiaj�, �e wyst�pienie zaburze� od�ywiania si� staje si� prawdopodobne zaliczamy:

  • wymagania kulturowe dotycz�ce idealnej figury kobiet przy du�ej dost�pno�ci jedzenia; zmian� pozycji dziecka z peryferyjnej na centraln�, co sprawia, �e miernikiem oceny i presti�u rodzic�w staj� si� sukcesy dzieci;
  • przed�u�aj�c� si� zale�no�� dzieci od rodzic�w zwi�zan� z modelem edukacji i przed�u�aj�ce si� poczucie odpowiedzialno�ci rodzic�w za dzieci.

Nawyki �ywieniowe os�b z jad�owstr�tem psychicznym s� znamienne dla tego zaburzenia: osoby takie wyra�nie ograniczaj� spo�ywanie posi�k�w, unikaj� pokarm�w uwa�anych za tucz�ce, co og�lnie sprowadza si� do diety wysokobia�kowej o niskiej zawarto�ci w�glowodan�w. Poza tym, �ci�le kontroluj� spo�ycie kalorii, wyznaczaj�c dzienne granice w okolicy 600-800 kalorii. W nawykach �ywieniowych wyst�puj� cz�sto przejawy natr�ctw, jak spo�ywanie codziennie dok�adnie tego samego, dzielenie pokarm�w na bardzo ma�e porcje i tym podobne rytua�y.

Anorektyczka zaabsorbowana jest �ywno�ci� i jedzeniem - ca�ymi godzinami studiuje ksi��ki kucharskie i dietetyczne. Mniej ni� po�owa cierpi�cych na anoreksj� miewa na przemian epizody ograniczania jedzenia i przejadania si�. Podczas epizod�w bulimii chorzy spo�ywaj�, niekiedy w du�ych ilo�ciach, pokarmy, kt�rych normalnie unikaj�. Epizody te s� przyczyn� z�ego samopoczucia i �r�d�em g��bokiego poczucia winy i wstydu. Zwykle po okresie przejadania si� nast�puje prowokowanie wymiot�w. Podejmuj� r�ne dzia�ania maj�ce na celu kontrolowanie wagi cia�a nie tylko poprzez ograniczenie jedzenia, wielu wywo�uje wymioty, niekt�rzy nadu�ywaj� �rodk�w moczop�dnych i hamuj�cych �aknienie, inni stosuj� intensywne �wiczenia fizyczne. Osoby z jad�owstr�tem wyolbrzymiaj� rol� szczup�ej sylwetki i przesadnie obawiaj� si� przyrostu wagi. Tym skrajnym przekonaniom towarzyszy zaprzeczanie wszelkim zwi�zanym z nimi problemom.

Jedn� z najbardziej uderzaj�cych cech anoreksji jest stan bliski zag�odzeniu. To wycie�czenie ma r�noraki wp�yw na procesy fizjologiczne oraz na zdrowie pacjent�w. Niekt�re skutki wycie�czenia i dolegliwo�ci psychiczne oddzia�uj� na siebie nawzajem np. powolne opr�nianie �o��dka spowodowane nisk� wag� i ograniczonym spo�yciem kalorii powoduje, �e pacjenci skar�� si� na uczucie pe�no�ci, wzd�cia i b�le brzucha, co wed�ug nich �wiadczy o konieczno�ci dalszego przestrzegania diety.

Osoby z predyspozycj� do anoreksji maj� trudno�ci w samodzielnym dzia�aniu, z czym zwi�zane jest poczucie nieudolno�ci. S� nieprzygotowane do dojrza�o�ci, a objawy odzwierciedlaj� ucieczk� przed troskami i odpowiedzialno�ci�. Maj� one problemy z samodzielno�ci� i z uznaniem w�asnej seksualno�ci. Cechuje je perfekcjonizm, ugodowo�� i zale�no��. Matki tych�e os�b opisuje si� jako dominuj�ce i nadopieku�cze, l�kliwe i perfekcyjne, ojc�w za� jako biernych, ulegaj�cych natr�ctwom i nieudolnych.

Pocz�tek anoreksji psychicznej jest zwykle skryty. Dziewczynka nie postrzega siebie jako chorej. W tym okresie spadek masy cia�a traktowany jest przez otoczenie chorej jako wyraz prowadzenia efektywnej diety odchudzaj�cej. W miar� narastania ubytku masy cia�a niepok�j bliskich wzrasta. Nasilaj� go zako�czone niepowodzeniem pr�by nak�onienia chorej do przyjmowania wi�kszej ilo�ci po�ywienia. Okazuje si� wtedy, �e chora systematycznie unika jedzenia a szczeg�lnie pokarm�w bogatych w w�glowodany. Z czasem dieta przynosi coraz bardziej drastyczne ograniczenia, a� do ca�kowitego zaprzestania przyjmowania pokarm�w. Cz�sto w tym okresie dziewczynka uprawia intensywne �wiczenia fizyczne i z werw� bierze udzia� w zaj�ciach sportowych. Jednocze�nie chora podejmuje zabiegi s�u��ce opanowaniu wyst�puj�cego jeszcze na pocz�tku choroby uczucia g�odu i przy�pieszenia utraty masy cia�a. Niekt�re chore bezpo�rednio po jedzeniu prowokuj� wymioty, przyjmuj� �rodki przeczyszczaj�ce i odwadniaj�ce. Wymioty mog� wyst�powa� z objawami bulimicznej utraty kontroli nad przyjmowaniem pokarm�w lub te� postrzegane s� przez chore jako przejaw wzrastaj�cej kontroli nad w�asnym cia�em. Uczucie uzyskania kontroli nad w�asnym cia�em mo�e by� dla chorej powodem deklarowania szczeg�lnej satysfakcji i dumy. Chore s� z regu�y znakomitymi, ambitnymi uczennicami, bardzo prze�ywaj�cymi niepowodzenia w szkole. W opinii otoczenia s� one wr�cz nazbyt skupione na obowi�zkach szkolnych. Wraz z post�puj�cym ubytkiem masy cia�a chore odsuwaj� si� od rodziny i od znajomych. Maj� tendencj� do planowania ka�dego dnia w najdrobniejszych szczeg�ach. Odst�pstwo od tego planu powoduje u nich zdenerwowanie i frustracj�. Pocz�tkowa euforia zwi�zana z satysfakcj� p�yn�c� z kontrolowania swego cia�a, mo�e przechodzi� w strach zwi�zany z poczuciem utraty panowania nad nim, a tak�e w apati� i depresj�.

Perspektywa rodzinna a rozumienie jad�owstr�tu psychicznego.

Selvini-Palazzoli, pr�buj�c zrozumie� rodzinn� drog� powstawania jad�owstr�tu psychicznego, zak�ada, �e musz� by� spe�nione dwie klasy warunk�w, aby dosz�o do rozwoju anoreksji. Pierwsza grupa to warunki zwi�zane z zachodnim modelem kulturowym. Druga grupa, to warunki zwi�zane z organizacj� rodziny, w kt�rej zaistnia�y zachowania anorektyczne. Proces powstawania objaw�w anorektycznych jest d�ug� sze�cioetapow� drog� - od "gry rodzic�w" do anoreksji:

  1. Gra rodzic�w, na kt�r� sk�adaj� si� wzajemne prowokacje i dyskwalifikacje oraz sprzeczne ze sob� definicje tego, co dzieje si� w rodzinie, np. sposobu pe�nienia r�l rodzicielskich i partnerskich, zaczyna wci�ga� wszystkich cz�onk�w rodziny.
  2. Przysz�a anorektyczka w bardzo m�odym wieku staje si� obiektem gry rodzicielskiej na dwa mo�liwe sposoby:

    A - c�rka jest powiernic� matki w jej konflikcie z ojcem (a czasami tak�e te�ciami). Czuje lito�� wobec matki, ale te� specjalnie jej nie ceni. Jest jedyn� osob� w rodzinie, kt�ra pomaga matce. Jest przekonana, �e ma specjalne moralne przywileje z tego tytu�u, czuje si� dowarto�ciowana.

    B - c�rka jest powiernic� ojca, wspiera go, ceni, wsp�czuje mu w walce z matk�. On to docenia. W tym stadium przysz�a pacjentka nie wyst�puje otwarcie przeciw �adnemu z rodzic�w.
  3. Okres dorastania przynosi szereg decyduj�cych zmian w �yciu rodziny, kt�re powoduj� zmian� w postrzeganiu osoby ojca przez przysz�� pacjentk�.

    A - ukochana c�reczka matki zaczyna dostrzega�, �e nie jest obiektem prawdziwej mi�o�ci matki, �e zwr�ci�a ona swoj� mi�o�� ku komu� innemu, np. m�odszemu rodze�stwu; zwraca si� wi�c do ojca, staj�c po jego stronie, zaczyna widzie� go w innym �wietle, podobnie jak prowokacyjne zachowania matki, kt�rych do tej pory nie dostrzega�a. Ojciec z ochot� przyjmuje ofert� c�rki, wykorzystuj�c ka�d� mo�liwo�� pokazania jej, jak frustruj�ca jest jego relacja z matk� i jak wiele musi wycierpie� dla dobra rodziny.

    B - zwi�zek c�rki z ojcem przybiera zbyt bliski charakter co staje si� kr�puj�ce dla obojga. W obu przypadkach na tym etapie istnieje bardzo silny zwi�zek c�rki z ojcem, oboje czuj� si� ofiarami kobiety trudnej do zniesienia.
  4. Jest to stadium znacznego dyskomfortu we wzajemnych relacjach i pocz�tek manewru pod has�em ,"odchudzania si�"

    A - "porzucona" i zawiedziona w swojej mi�o�ci c�rka, kt�ra usi�uje wej�� w bliski zwi�zek z ojcem, odczuwa przymus r�nicowania si� od matki. Nienawidzi tego, �e mo�e sta� si� do niej podobna. Podejmuje bohaterski wysi�ek odrzucenia matki oraz pr�b� zyskania autonomii. Zaczyna si� odchudza�.

    B - dieta odchudzaj�ca jest od samego pocz�tku widziana jako wyzwanie rzucone matce. Wzbudza od razu protest tej ostatniej. Rozpocz�cie diety jest bardzo cz�sto poprzedzone jakim� specyficznym zachowaniem matki wobec ojca albo wobec c�rki. Niezale�nie od tego, jak dosz�o od ograniczania jedzenia, bardzo szybko przeradza si� ono w protest przeciw matce. Wbrew oczekiwaniom c�rki jej g�odzenie si� uruchamia spiral� zachowa� rodzinnych, kt�ra uniemo�liwia jej wycofanie si� z gry, a co wi�cej, wzmacnia jej zachowania. Mamy teraz matk� coraz bardziej kontroluj�ca c�rk�, pilnuj�c�, co ona je, ojca, kt�ry bez efektu usi�uje interweniowa� i dziewczyn�, kt�ra jest coraz bardziej w�ciek�a i w konsekwencji je coraz mniej. Postawa ojca tylko wzmacnia g�odowanie c�rki. Ojciec zamiast skorzysta� ze wspania�ego przyk�adu c�rki i zbuntowa� si� przeciw �onie, nie chce nara�a� dalej swojej relacji z �on�. C�rka czuje, �e zaryzykowa�a zbyt wiele i �e zosta�a zostawiona na lodzie.
  5. C�rka czuje si� zdradzona i porzucona przez ojca, czuje do niego pogard�, czasami rozpacz. Je wi�c mniej i mniej. Jest to jedyny spos�b, aby ,"rzuci�" matk� na kolana, a r�wnocze�nie zaimponowa� ojcu.
  6. Rozwija si� gra rodzinna, w kt�rej objaw zaczyna odgrywa� istotn� rol�. Anorektyczka poczu�a rozkosz w�adzy i kontroli dzi�ki objawom - czasami udaje jej si� dzi�ki nim przywi�za� do siebie matk�. Jest to jednak pseudosymbiotyczny zwi�zek ledwo maskuj�cy wrogo��. Wszyscy w rodzinie s� zainteresowani tym, aby pacjentka nie zmieni�a si� i nie porzuci�a swoich zachowa�.

Minuchin opisa� sposoby funkcjonowania sprzyjaj�ce pojawieniu si� i utrzymaniu objaw�w opieraj�c si� na dw�ch za�o�eniach:

- istnieje pewien spos�b organizacji rodziny kt�ry ma �cis�y zwi�zek z pojawieniem si� i podtrzymywaniem objawu;

- objaw pe�ni istotn� rol� w utrzymywaniu homeostazy rodzinnej. Do swoistych cech relacji rodzinnych zalicza� autor uwik�anie, zmieszanie, nadopieku�czo��, sztywno��, nieumiej�tno�� rozwi�zywania konflikt�w, w��czenie dziecka w konflikt rodzic�w.

Minuchin w swym modelu zak�ada, �e pojawienie si� i rozw�j objawu psychosomatycznego s� mo�liwe, gdy obok cech systemu rodzinnego wyst�puje fizjologiczna podatno�� dziecka.

Rodziny, w kt�rych jedno z dzieci by�o chore na jad�owstr�t psychiczny wykazuj� nast�puj�ce cechy charakterystyczne (wg. Minuchin'a):

  1. Uwik�anie - jednostka jest podporz�dkowana systemowi rodzinnemu w znacznie wi�kszym stopniu ni� w normalnej rodzinie. Zr�nicowanie interpersonalne jest w takich rodzinach bardzo s�abe, a ingerencja jednych cz�onk�w rodziny w my�li, uczucia i dzia�ania innych bardzo znaczna. Innym aspektem tej cechy s� s�abe granice podsystem�w rodzinnych, mi�dzy innymi przejawiaj�ce si� nieefektywn� kontrol� rodzicielsk�, przekraczaniem granic pokoleniowych w koalicjach wewn�trzrodzinnych. Jedno z dzieci cz�sto pozostaje w koalicji z jednym z rodzic�w przeciw drugiemu;
  2. Nadopieku�czo�� - istnieje w rodzinach psychosomatycznych nie tylko wobec identyfikowanego pacjenta, ale jako spos�b �ycia ca�ej rodziny. Cecha ta rozci�ga si� cz�sto poza bezpo�rednie �ycie rodzinne i utrudnia rozw�j autonomii i zainteresowa� oraz aktywno�ci pozarodzinnej.
  3. Ma�a tolerancja konfliktu - wyra�a si� w tym, �e w rodzinie konsekwentnie negowane jest istnienie jakichkolwiek konflikt�w. Je�li nawet pojawi si� konflikt, to cz�onkowie rodziny nie umiej� go rozwi�za�. Co wi�cej, rodziny te nie daj� sobie zgody na wyra�anie r�nic - w wielu zreszt� dziedzinach �ycia.
  4. Sztywno�� - powoduje, �e rodziny psychosomatyczne z trudem podejmuj� decyzj� o zmianie. Zwykle tak�e neguj� istnienie innego problemu ni� problem dziecka. Stale s�yszymy od tych rodzin, pytaj�c ich o problemy w rodzinie: "Poza problemem z c�rk�, nie mamy �adnych. Jeste�my wyj�tkowo spokojn� i zgran� rodzin�". Rodziny te s� szczeg�lnie wra�liwe na zmiany, zw�aszcza te zwi�zane z przechodzeniem z jednej fazy cyklu �ycia do drugiej. Okres dorastania dzieci jest szczeg�lnie trudnym okresem dla rodzin psychosomatycznych. Niesie on bowiem ryzyko odej�cia dziecka z domu. W takich okresach nasilaj� si� w nich mechanizmy stabilizuj�ce, podobnie zreszt� jak w terapii, kt�ra "zagra�a" zmianom.
  5. W��czanie dziecka w konflikt rodzicielski - w opisany powy�ej schemat rodziny; identyfikowany pacjent jest w��czony w specyficzny spos�b. Rodzice, niezdolni do otwartego konfliktu, mog� zjednoczy� si� w sprawowaniu opieki nad chorym dzieckiem. Konflikt ma��e�ski mo�e te� zosta� zamieniony w konflikt rodzicielski zwi�zany ze sprawiaj�cym k�opoty dzieckiem. Dziecko mo�e by� "rekrutowane" do tego, aby bra� stron� jednego z rodzic�w, lub samo oferuje siebie jako mediatora lub rodzinne "ko�o ratunkowe". Warto�� objawu, kt�rym jest np. odmowa jedzenia, polega na tym, �e reguluje on wewn�trzn� stabilno�� rodziny, a jednocze�nie ulega sam wzmocnieniu, podobnie jak typowe aspekty organizacji rodziny.
Funkcjonowanie rodziny anorektycznej.
  1. granice i wi�zi wewn�trzrodzinne - Minuchin opisa� istnienie w rodzinie anorektycznej zatartych granic pomi�dzy poszczeg�lnymi subsystemami, jak i cz�onkami rodziny. Wp�ywa ono zar�wno na spos�b funkcjonowania rodziny jako ca�o�ci, jak i poszczeg�lnych os�b. Konsekwencj� tego spl�tania, zatarcie, s� nie jasne role, zanikanie r�nic pomi�dzy subsystemami, niezwyk�a intensywno�� rodzinnych interakcji. Zmiany dotycz�ce jednaj osoby czy relacji dw�ch os�b natychmiast odnosz� si� do ca�ego systemu. Na poziomie indywidualnym r�nicowanie w spl�tanym systemie jest s�abe. Granice, kt�re definiuj� autonomi�, s� tak zatarte, �e funkcjonowanie w spos�b zindywidualizowany jest radykalnie ograniczony. Intensywne bycie razem prowadzi do braku prywatno�ci. Cz�onkowie rodziny wkraczaj� we w�asne my�li i uczucia "wiedz� lepiej, co dla innych jest dobre". Problem jednej osoby staje si� problemem ca�ej rodziny, gdy� nie ma wyra�nych granic chroni�cych jego rozprzestrzenienie si�. W ten spos�b objaw zostaje podtrzymywany przez system rodzinny. Zatartym granicom wewn�trzrodzinnym towarzyszy cz�sto sztywna granica oddzielaj�ce rodzin� anorektyczn� od �wiata zewn�trznego. Stierlin okre�li� je jako 'rodziny do�rodkowe', wykazuj�ce silne wi�zanie przy ograniczonej autonomii i trudno�ciach okre�lenia w�asnej to�samo�ci. Wyst�puj� w tych rodzinach tendencje do rezygnacji z w�asnych indywidualnych potrzeb na rzecz innych cz�onk�w rodziny, a tak�e istnienie sztywnych granic zewn�trznych i spostrzeganie �wiata jako zagro�enia;
  2. podsystem ma��e�ski - zwraca si� uwag�, �e rodzice pacjentek anorektycznych zawieraj� zwi�zki ma��e�skie na og� p�no. Kieruj�c si� w swoich wyborach zasadami wyniesionymi z dom�w, dobieraj� sobie partner�w, kt�rzy budz� zaufanie do swojej sta�o�ci i gwarantuj� poczucie stabilno�ci. Cz�sto rezygnuj� z wcze�niejszych zwi�zk�w opartych na intensywnej wi�zi emocjonalnej jako trudnych do po��czenia z delegacjami rodzinnymi. W zwi�zkach tych bycie dobrymi rodzicami jest przedk�adane nad blisko�� i wi� ma��e�sk�. Obowi�zki rodzicielskie traktowana s� nad wyraz powa�nie. Zw�aszcza matki sk�onne s� do po�wi�cenia i rezygnacji na rzecz dzieci i rodziny. To uczucie troski i odpowiedzialno�ci dotyczy cz�sto w pierwszym rz�dzie zdrowia i dobrego samopoczucia bliskich. Zauwa�ono, �e matki anorektycznych pacjentek cz�sto z l�kiem zadaj� sobie pytania czy wystarczaj�co troszcz� si� o swoje dzieci, czy robi� wszystko dla jego zdrowia. W zwi�zkach tych istnieje silna wi� �a�oby maj�ca swe �r�d�o w do�wiadczeniach utrat w poprzednich pokoleniach. Jest ona jednym z element�w stabilizuj�cych ma��e�stwo, zarazem staj�c si� istotnym mechanizmem wi�zania i delegowania dzieci. Proces delegowania ma charakter uniwersalny, wyst�puje zawsze w relacji rodzice-dzieci. Jego istot� jest przekazywanie dzieciom [cz�sto w spos�b nie�wiadomy] pewnych misji do spe�nienia. Wi�zanie poprze �a�ob�, sprawia, �e dzieci s� wra�liwe na skierowane do nich [otwarte albo ukryte] nadzieje, �yczenia, delegacje rodzinne, kt�re mog� je przerasta� i nara�a� na konflikty. Funkcjonowanie pary ma��e�skiej charakteryzuje pewien rodzaj sztywno�ci, kt�ry utrudnia plastyczne adaptowanie si� do zmian i rozwi�zywanie sytuacji konfliktowych. Pary te b�d� zaprzeczaj� istnieniu obszar�w spornych b�d� te� unikaj� konfrontacji z problemami i r�nicami, co uniemo�liwia ich rozwi�zywanie. Relacje w parze ma��e�skiej oparte s� na g��bokim rozczarowaniu i wzajemnej niech�ci przy zachowaniu fasady jedno�ci. Ma��onkowie prowadz� gr� w podstawowym stopniu opart� na wzajemnym prowokowaniu i rozmijaniu si� w oczekiwaniach. Zazwyczaj jedna osoba, najcz�ciej jest to �ona wyra�a swe niezadowolenie, podczas gdy druga blokuje mo�liwo�� interakcji. Ta stale prowadzona gra prowokacji staje si� podstaw� w��czenia dzieci w konflikt ma��e�ski, szczeg�lnie tego dziecka, kt�re zostaje potem pacjentem.
  3. triady i hierarchia - w rodzinie anorektycznej nie istnieje jasna hierarchia. Istot� prowadzonej gry rodzinnej jest brak zgody na to, aby kt�ry� z cz�onk�w rodziny przyj�� rol� lidera. Rodzice wzajemnie parali�uj� si� w dzia�aniach, zw�aszcza dotycz�cych wychowania dzieci. Walka ta zgodna jest z naczeln� regu�� rodzin anorektycznych, "nakazem bezinteresowno�ci" co sprawia, �e dochodzi do wsp�zawodnictwa o to, kto najwi�cej daje innym, kto najbardziej si� po�wi�ca - w�adz� i presti� w rodzinie zdobywa ten, kto potrafi rezygnowa� z w�asnych potrzeb na rzecz innych.
  4. rozw�j i funkcja objaw�w - s� one efektem interpersonalnych transakcji, kt�re organizuj� zachowania cz�onk�w rodziny w dysfunkcyjne wzorce. Istot� tych relacji jest cyrkularno�� tj. powtarzanie si� sekwencji zachowa� na zasadzie p�tli sprz�e� zwrotnych- pacjent jest aktywnym uczestnikiem procesu, w kt�ry w��czeni s� wszyscy cz�onkowie rodziny- pozwala to unikn�� pu�apki widzenia pacjenta jako ofiary systemu rodzinnego i rodziny jako przyczyny choroby. Pojawienie si� objaw�w staje si� czynnikiem stabilizuj�cym system rodzinny w okresie, w kt�rym by� on szczeg�lnie nara�ony na zmiany - mog� one by� zwi�zane z takimi wydarzeniami jak np. utrata pracy kt�rego� z rodzic�w, wyjazd dziecka na studia, narastanie konflikt�w mi�dzy rodzicami.
  5. wzory i przekazy mi�dzypokoleniowe - du�� rol� odgrywa przekaz mi�dzypokoleniowy tj. transmisja systemu przekona�, kt�ry charakteryzuje si� swoist� sztywno�ci� - w konsekwencji ogranicza on mo�liwo�� dokonywania wybor�w przez cz�onk�w rodziny oraz limituje formy interakcji [nie wprost wyra�ane przekonania zawieraj� w sobie specyficzne odniesienia do roli c�rek, sprawiaj�c, �e niekt�re z nich staj� si� bardziej podatne na anoreksje. Uwa�a si�, �e rodzice anorektyczek "naznaczeni" s� przez pewne nastawienia, przekonania i warto�ci wyniesione z przesz�ych pokole�, kt�re przekazywane s� w wielopokoleniowym przekazie rodzinnym. Wa�na jest lojalno�� wobec cz�onk�w rodziny i tradycji rodzinnej - zachowania sprzeczne z t� zasad� postrzegane s� jako zdrada i egoizm. Cech� rodzin anorektycznych jest silne poczucie sprawiedliwo�ci - zasada "nale�y wszystkie dzieci jednakowo kocha�, jednakowo traktowa�, �adne nie mo�e by� faworyzowane ani pokrzywdzone". Inne przekonanie tych�e rodzin dotyczy kontroli impuls�w i odnosi si� do regu�y, �e "nale�y si� opanowywa�, nie wolno sobie pozwala� na przyjemno�ci"; powinno si� stale czyni� zado�� oczekiwaniom innych - st�d rodziny te dopasowuj� si� do norm otoczenia i maj� gotowo�� do reagowania poczuciem winy i wstydu je�li te normy s� omijane. W wielu rodzinach anorektycznych widoczne s� niezwykle cz�ste prze�ycia wczesnych rozsta� i nag�ych, tragicznych utrat oraz przypadki �mierci i wykorzenienia, kt�re wyst�powa�y w nast�puj�cych po sobie generacjach. Zauwa�a si� cz�sto, �e wydarzenia te nigdy nie wygas�y w prze�yciach tych rodzin. Te sytuacje staj� si� �r�d�em l�ku i poczucia winy. Wyst�powanie l�k�w rozstaniowych i utrat jest uznawane za kolejny element wi�zania 'pow�d' dla cz�onk�w rodziny by trzyma� si� razem jako rodzina, �eby prze�y� w �wiecie, kt�ry jest postrzegany jako niebezpieczny. Nasuwa si� przypuszczenie, �e w rodzinach tych mamy do czynienia z nie uko�czonym procesem �a�oby wyst�puj�cym na przestrzeni kilku pokole�. Zwracano r�wnie� uwag� na pozycj� rodzic�w pacjentki w�r�d rodze�stwa. Cz�sto byli oni tymi z rodze�stwa, kt�rzy z najwi�ksz� gotowo�ci� spe�niali zalecenia i oczekiwania rodzic�w. Oni najcz�ciej troszczy� si� o starzej�cych si� rodzic�w, najsilniej realizowali rodzinne credo gotowo�ci do ofiar, samokontroli, sp�jno�ci rodziny i r�wnego traktowania wszystkich cz�onk�w rodziny - ci kt�rzy opiekuj� si� p�niej swymi rodzicami w podesz�ym wieku kt�rzy jako dzieci czuli, �e �le wypadaj� w por�wnaniu z rodze�stwem, mniej od rodzic�w otrzymali.
  6. cykl �ycia rodzinnego - jad�owstr�t psychiczny dotyczy os�b m�odych, najcz�ciej w okresie dojrzewania. Jest to okres, w kt�rym zadaniem rozwojowym jest usamodzielnienie si�, stopniowe od��czanie si� od rodziny, tak aby wej�� w nowe zwi�zki z partnerami z poza rodziny pochodzenia. Wymaga to zmian w systemie rodzinnym i dotyczy wszystkich cz�onk�w rodziny. Dokonuj�ca si� zmiana w systemie dotyczy w istotnym stopniu relacji i okre�lana jest jako indywiduacja relacyjna. O rozwoju w rodzinie mo�na wi�c m�wi� wtedy gdy wszyscy cz�onkowie rodziny osi�gaj� wi�ksz� samodzielno�� i autonomi�, kt�ra stanowi dla nich postaw� do kszta�towania swych relacji wewn�trz rodziny oraz relacji z osobami spoza rodziny. Aby dziecko mog�o z powodzeniem przej�� przez proces indywiduacji, rodzice musz� podtrzyma� zwi�zek z zale�nym jeszcze od nich dzieckiem, da� mu poczucie bezpiecze�stwa wpajaj�c mu jasne regu�y, oczekiwania i warto�ci. Musz� tez pozwoli� dziecku na stopniowe oddzielanie si� a nawet na indywiduowanie si� przeciw nim, czyli wyodr�bnienie jego w�asnych �ycze�, warto�ci i wyobra�e�. Konflikty i r�nice musz� zosta� nazwane w dialogu bez pozornej zgody czy zerwania stosunk�w. W rodzinach anorektycznych indywiduacja jest utrudniona przez istnienie silnej wi�zi i swoistych przekona� rodzinnych [np. swoista sztywno��; wymaganie sprawiedliwo�ci wzmacnia zwi�zanie i utrudnia indywiduacj�; rodzinne credo tamuje tendencje roz��czeniowe i autonomi�].
Opis przypadku.

Beata Z., lat 16, dwukrotnie hospitalizowana na oddziale internistycznym. Diagnoza - jad�owstr�t psychiczny o typie restrykcyjnym. W momencie przyj�cia do szpitala by�a bardzo wychudzona - wa�y�a 32 kg przy 167 cm wzrostu, od roku nie miesi�czkowa�a. Z informacji uzyskanych od rodziny choroba rozpocz�a si� oko�o 1,5 roku wcze�niej - pr�by leczenia nie powiod�y si�, ze wzgl�du na zagro�enie �ycia w trakcie hospitalizacji by�a karmiona sond�.

Sytuacja rodzinna pacjentki:

Beata urodzi�a si� jako trzecie najm�odsze dziecko. Ci��a, por�d, rozw�j wczesnodzieci�cy przebiega�y prawid�owo. Ze wzgl�du na du�� r�nic� wieku mi�dzy ni� a starszym rodze�stwem pozostawa�a d�ugo w roli "ma�ego dziecka". Maj�c 6 lat zmar� jej ojciec. Sytuacja ta by�a dramatem dla rodziny, szczeg�lnie dla matki Beaty, pani Heli, kt�ra nigdy nie pogodzi�a si� ze �mierci� m�a. �mier� ojca znacznie zmieni�a pozycj� Beaty, kt�ra wcze�niej by�a z nim niezwykle zwi�zana.

Beata towarzyszy�a matce w rozpaczy i w �a�obie, gdy� starsze rodze�stwo przebywa�o poza domem ze wzgl�du na sw� edukacj�. Ilustruje to wypowied� matki "c�rka bardzo prze�ywa�a to, co ja prze�ywam, bardzo martwi�a si� o mnie; to na pewno by�o trudne dla dziecka - nie by�o �adnej weso�o�ci". Beata traktowana by�a przez reszt� rodziny jako osierocone dziecko wymagaj�ce troski i szczeg�lnej opieki.

Rodzice Beaty pochodz� z rodzin wiejskich. Oboje zdobyli wykszta�cenie �rednie i pracowali poza miejscem zamieszkania. Pobrali si�, gdy pani Hela mia�a lat 20 a pan Kazimierz 26. Po �lubie ma��onkowie zamieszkali w domu rodzinnym pani Heli. W ocenie pani Heli ca�e jej �ycie po�wi�cone by�o pracy. Prze�ywa�a poczucie krzywdy, �e nie otrzyma�a wsparcia zar�wno emocjonalnego, jak i materialnego od rodziny swej i m�a. W opiece i wychowaniu dzieci, jak i w prowadzeniu domu, mog�a liczy� tylko na siebie. Uwa�a�a, �e jej najstarsza siostra Teresa, kt�ra nigdy si� nie zwi�za�a z nikim, by�a faworyzowana przez rodzic�w, szczeg�lnie przez matk�. Pani Hela por�wnuj�c sw� sytuacj� z siostr�, czu�a si� pokrzywdzona: "mo�e (siostra) zazdro�ci mi, �e mam dzieci, ale jej jest naprawd� dobrze, o nic nie musi si� martwi�, zje�� zawsze zje, wie, �e mo�e zje�� z nami, a wi�c ma bardzo dobrze". W opinii rodze�stwa Beaty, ciocia Teresa zosta�a "zatrzymana" w domu rodzinnym, aby pomaga� i wspiera� rodzic�w. Po �mierci swych rodzic�w prowadzi�a wsp�lne gospodarstwo z rodzin� pani Heli, pomagaj�c w wychowaniu dzieci. Pomi�dzy siostrami istnia�y du�e konflikty, m.in. o styl wychowania Beaty. Ciocia by�a pob�a�liwa i, zdaniem matki Beaty, podwa�a�a jej autorytet. Przedstawiane konflikty mia�y charakter rywalizacji o to, kt�ra z nich jest lepsz� matk�. W relacje te w��czona by�a r�wnie� siostra pacjentki Marta, kt�ra w momencie urodzenia si� m�odszej siostry mia�a 13 lat i opiekowa�a si� ni� w du�ym stopniu. Swoje ma��e�stwo pani Hela ocenia jako udane, chocia� czu�a, �e ci�ar podejmowania decyzji spoczywa� tylko na niej. M�� nie mia� dobrego kontaktu z dw�jk� starszych dzieci, by� surowy, wymagaj�cy. Dopiero w stosunku do Beaty potrafi� okaza� czu�o�� wyrozumia�o��. W�a�ciwie, w odczuciu pani Heli, Beata by�a przez m�a rozpieszczania. Rodze�stwo Beaty te� dostrzega�o, �e ich siostra mia�a lepiej ni� oni. Pani Hela by�a najbli�ej najstarszej c�rki. Mog�a zawsze liczy� na jej pomoc i zrozumienie. Syn nie by� z ni� tak bardzo zwi�zany - po �mierci m�a oczekiwa�a, �e to on przejmie m�a obowi�zki, ale on nie chcia� w��cza� si� w sprawy rodziny. Mia�a o to �al do syna, oraz o to, �e nadal mieszka� w domu, nie mia� jeszcze w�asnej rodziny, i nie dzieli� si� z ni� swoimi sprawami. Starsza c�rka, Marta, chocia� ma w�asn� rodzin� nadal jest blisko matki, uczestniczy w jej problemach. Z najm�odsz� c�rk� pani Hela czuje si� bardzo zwi�zana - �mier� m�a sprawi�a, �e sta�a si� ona sensem jej �ycia. Od czasu zachorowania Beaty na anoreksj� s� jeszcze bli�ej siebie, ich zwi�zek przybra� charakter symbiozy: matka karmi c�rk�, sp�dzaj� razem wolny czas, �pi� w jednym ��ku. Pani Hela nigdy nie planowa�a zwi�za� si� po raz drugi, gdy� uwa�a�a, �e jej obowi�zkiem jest po�wi�cenie si� dzieciom i rodzinie - odczuwa�a, �e te� takie by�y oczekiwania rodziny w stosunku do jej osoby.

Kontekst wyst�pienia objaw�w:

Zdaniem brata Beaty problemy zacz�y si� ju� dwa lata temu, z chwil� jej przej�cia do szko�y �redniej. Beacie du�o wysi�ku sprawia�o utrzymywanie si� w czo��wce klasy, z obawy przed utrat� pozycji pracowa�a bardzo wiele, ale jednocze�nie nasila� si� jej l�k przed niepowodzeniem, przybieraj�c kszta�t fobii szkolnej. Matka uwa�a�a, �e c�rka jest bardzo zdolna i powinna poradzi� sobie z nauk�, nie dopuszcza�a do siebie my�li o tym, �e c�rka mo�e mie� gorsze stopnie. Jedynie z�y stan zdrowia c�rki m�g� usprawiedliwi� trudno�ci szkolne. W tym okresie nast�pi�y du�e zmiany w sytuacji rodzinnej: starsza siostra wysz�a za m�� i spodziewa�a si� dziecka. M�ode ma��e�stwo zamieszka�o wsp�lnie z rodzin� pani Heli, zajmuj�c jeden pok�j. Beata by�a zazdrosna o zainteresowanie okazywane siostrze, a po urodzeniu siostrzenicy, o jej pozycj� najm�odszego dziecka w rodzinie. Ma��e�stwo Marty by�o dla pani Heli zaskoczeniem. C�rka nie zamierza�a si� wi�za�, prowadzi�a ustabilizowane �ycie, dziel�c sw�j czas pomi�dzy prac� zawodow� a pomaganie matce. Perspektywa wsp�lnego mieszkania budzi�a wiele niewyra�onych obaw w rodzinie. W tym okresie pani Hela mia�a par� problem�w zdrowotnych, czu�a si� �le, nie mog�a je��, straci�a na wadze 8 kg, by�a przekonana, �e ma raka. Prze�ywa�a ogromny l�k o swe zdrowie, mia�a poczucie rezygnacji. Stwierdzono u niej zesp� depresyjny, wykluczaj�c tym samym istnienie raka. Nie podejmuje leczenia. Jak sama m�wi, czynnikiem, kt�ry j� zmusi� do mobilizacji by�y rozpoczynaj�ce si� k�opoty Beaty z jedzeniem. W ostatnim czasie Beata krytycznie ocenia�a sw�j wygl�d, mia�a poczucie, �e jest za gruba. W jej ocenie wi�kszo�� kole�anek wa�y�a mniej ni� ona.

Znaczenie jedzenia:

W dzieci�stwie pani Hela by�a niejednokrotnie g�odna, jak sama przyznaje. Jad�a chleb z wod�, ca�e �ycie �y�a w nieustannym l�ku, aby nie powt�rzy�a si� ta sytuacja: bieda i niedostatek by�y te� udzia�em jej rodzic�w i rodziny m�a. Dost�pno�� po�ywienia by�a dla niej potwierdzeniem, �e wszystkie sprawy uk�adaj� si� dobrze. W tym kontek�cie niejedzenie c�rki by�o czym�, czego nie potrafi�a poj��. Marta w okresie dorastania r�wnie� ma�o jad�a, lecz nigdy nie przybra�o to takiej formy; obecnie r�wnie� Marta ma�o je okresowo, co jest przedmiotem niepokoju rodziny. Marta m�wi, �e nie je wtedy, gdy jest zdenerwowana - podobnie zachowuje si� pani Hela. W tej rodzinie nie ma zwyczaju rozmawiania o k�opotach, wi�c by� mo�e jedzenie b�d� niejedzenie jest wyznacznikiem, czy kto� si� martwi jakimi� problemami. Wsp�lne spo�ywanie posi�ku jest jedn� z sytuacji, poprzez kt�r� okazuje si� blisko�� w tej rodzinie oraz poczucie przynale�no�ci "kto jest przy stole, ten jest w rodzinie" [wypowied� Beaty].

Analiza:

Jak wcze�niej wspomnia�em, pani Hela nie pogodzi�a si� do tej pory ze �mierci� m�a. Utrata ta mia�a bardzo du�y wp�yw na funkcjonowanie rodziny. Proces nie uko�czonej �a�oby wyra�a� si� "zamro�eniem czasu", sta�� atmosfer� smutku, brakiem plan�w na przysz�o��, l�kiem przed przysz�o�ci�, oczekiwaniem matki, aby dzieci pozostawa�y razem z ni�, by rodzina trzyma�a si� razem. Znamienny jest tu problem lojalno�ci. Wyra�na odpowiedzialno�� dzieci za matk� i za los ca�ej rodziny. Sytuacja w znacz�cy spos�b utrudnia�a proces separacji / indywiduacji. Marta prze�ywa�a du�e w�tpliwo�ci, czy powinna zak�ada� rodzin�, a i tak po zawarciu ma��e�stwa by�a bli�ej matki ni� m�a. Brat Robert nie m�g� zdecydowa� si� czy ma realizowa� swe plany zawodowe, bo musia�by opu�ci� miejsce zamieszkania. Pozycja Beaty by�a najtrudniejsza - z jednaj strony, mimo swego wieku, postrzegana przez matk� jako ma�a dziewczynka wymagaj�ca opieki, z drugiej - matka szuka�a w niej wsparcia i blisko�ci. Trudno�� oddzielenia si� ilustruje problem zwi�zany z wyra�aniem w�asnych pogl�d�w: opinie wyra�ane przez Beat�, r�ni�ce si� od opinii matki, by�y przez matk� wi�zane z chorobowymi zmianami a nie z potrzeb� c�rki okre�lenia w�asnej to�samo�ci. W odczuciu Beaty jej zdanie nie jest uwzgl�dniane przy podejmowaniu decyzji dotycz�cych rodziny: "wszystko to, co powiem, to jest �le". Analiza wzor�w uniezale�niania si� w rodzinie pani Heli wskazuje na trudno�ci w osi�ganiu autonomii, np. pani Teresa zrezygnowa�a ze swych plan�w �yciowych na rzecz pomagania rodzicom. Pani Hela prowadzi�a gospodarstwo i wychowywa�a m�odsze rodze�stwo. W rodzinie ojca Beaty r�wnie� oczekiwano, �e dzieci b�d� pozostawa�y z rodzicami w bliskim zwi�zku. Przekazem rodzinnym dotycz�cym roli kobiety jest zasada wymagaj�ca od kobiet rezygnacji, po�wi�cenia si� na rzecz rodziny. W przekonaniu pani Heli, tego w�a�nie oczekuje od kobiet spo�ecze�stwo, niespe�nienie wi��e si� z odrzuceniem i brakiem akceptacji. Pojawienie si� objaw�w by�o czynnikiem stabilizuj�cym system rodzinny.

Na przyk�adzie tej rodziny �atwo mo�na dostrzec wzory relacji cz�sto spotykane w rodzinach anorektycznych. Nast�pi�o zatarcie granic mi�dzypokoleniowych, trudno�ci w adaptowaniu si� do nowych sytuacji, w tym wynikaj�cych ze zmiany fazy cyklu �ycia rodzinnego, izolacja spo�eczna rodziny, silne wi�zanie utrudniaj�ce osi�gni�cie autonomii. Do�wiadczona utrata zatrzyma�a rozw�j rodziny. Proces nie uko�czonej �a�oby utrudnia zmiany w funkcjonowaniu cz�onk�w rodziny, konieczne do uzyskania indywiduacji/separacji. Pozycja Beaty wynika ze sposobu prze�ywania utraty oraz z miejsca, jakie zajmuje w subsystemie rodze�stwa.

Zalecenia:
- leczenie stacjonarne nastawione na osi�gniecie poprawy wagowej, poszerzenie diety oraz zmian� stosunku do jedzenia;
- terapia indywidualna, kt�rej celem ma by� zmniejszeniem l�ku przed jedzeniem i zachodz�cymi zmianami, praca nad popraw� samooceny, realistycznym obrazem cia�a i w�asnej osoby, radzenie sobie z sytuacj� szkoln�, z r�wie�nikami;
- poddanie pacjentki treningowi behawioralnemu,
- udzia� we wszystkich dost�pnych formach terapii grupowej (zebrania spo�eczno�ci, w�a�ciwa terapia grupowa, arteterapia i in.),
- leczenie farmakologiczne ograniczone do podawania mieszanki uspokajaj�cej,
- terapia rodzinna nastawiona na zmian� zachowa� podtrzymuj�cych objawy, zrozumienie dynamiki rodzinnej, pomoc w rozwi�zaniu problem�w rodzinnych (praca z rodzin� umo�liwia istotne zmniejszenie zachowa� podtrzymuj�cych objawy oraz zmian� wzajemnych relacji, kt�ra sprzyja�a by podj�ciu nowych r�l przez cz�onk�w rodziny).

Literatura:

1. Klimasi�ski K., Elementy psychopatologii i psychologii klinicznej, Krak�w 2000, UJ
2. Cooper P., Zaburzenia od�ywiania, [w:] Psychopatologia, (red.) Lazarus A., Colman A., Pozna� 2001, Zysk i S-ka
3. Namys�owska I., Terapia rodzin, Wa-wa 1997, Springer PWN
4. Barbaro de B., Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny, Krak�w 1994, CM UJ
5. Simon F., Stierlin H., S�ownik terapii rodzin, Gda�sk 1998, GWP
6. Abraham S., Llewellyn-Jones D., Anoreksja, bulimia, oty�o��, Wa-wa 1995, PWN
7. Grzesiuk L., Psychoterapia. Szko�y, zjawiska, techniki, specyficzne problemy, Wa-wa 1994, PWN

�r�d�o: www.psychotekst.pl

(publikacja: 2003-08-27)

<< powr�t

Wszystkie artyku�y...

Wolni od Przemocy

Ksi��ki

DogoterapiaDogoterapia

Kasper Sipowicz, Tadeusz Pietras, Edyta Najbert
Wydawnictwo Naukowe PWN

Zawód psycholog. Regulacje prawne i etyka zawodowaZaw�d psycholog. Regulacje prawne i etyka zawodowa

Dorota Bednarek
Wydawnictwo Naukowe PWN

Profilowanie kryminalneProfilowanie kryminalne

Scotia J. Hicks, Bruce D. Sales
Wydawnictwo Naukowe PWN

Przekleñstwo perfekcjonizmu. Dlaczego idealnie nie zawsze oznacza najlepiejPrzekle�stwo perfekcjonizmu. Dlaczego idealnie nie zawsze oznacza najlepiej

Malwina Hu�czak
Wydawnictwo Samo Sedno

Komunikacja niewerbalna. Autoprezentacja, relacje, mowa cia³aKomunikacja niewerbalna. Autoprezentacja, relacje, mowa cia�a

Monika Maj-Osytek
Wydawnictwo Samo Sedno

Najwybitniejsze kobiety w psychologii XX wiekuNajwybitniejsze kobiety w psychologii XX wieku

Sibylle Volkmann-Raue, Helmut E. L�ck
Gda�skie Wydawnictwo Psychologiczne

Zrozumieæ dziecko wykorzystywane seksualnieZrozumie� dziecko wykorzystywane seksualnie

Magdalena Czub
Gda�skie Wydawnictwo Psychologiczne

B¡D¬ NAJLEPSZ¡ WERSJ¡ SIEBIEB�D� NAJLEPSZ� WERSJ� SIEBIE

Adams Linda
Gda�skie Wydawnictwo Psychologiczne

I ¯YLI D£UGO I SZCZʦLIWIE. Jak zbudowaæ zwi±zek idealny?I �YLI D�UGO I SZCZʦLIWIE. Jak zbudowa� zwi�zek idealny?

Willard F. Harley jr
Gda�skie Wydawnictwo Psychologiczne

DIAGNOZA W SOCJOTERAPII. Ujêcie psychodynamiczneDIAGNOZA W SOCJOTERAPII. Uj�cie psychodynamiczne

Wilk Maciej
Gda�skie Wydawnictwo Psychologiczne

PEDOFILIA. 30 wywiadów z pedofilamiPEDOFILIA. 30 wywiad�w z pedofilami

Douglas W. Pryor
Gda�skie Wydawnictwo Psychologiczne

W PU£APCE MY¦LI Jak skutecznie poradziæ sobie z depresj±, stresem i lêkiemW PU�APCE MY�LI Jak skutecznie poradzi� sobie z depresj�, stresem i l�kiem

Steven C. Hayes, Spencer Smith
Gda�skie Wydawnictwo Psychologiczne

Nie¶mia³o¶æ. Zmieñ my¶lenie i odwa¿ siê byæ sob±Nie�mia�o��. Zmie� my�lenie i odwa� si� by� sob�

Magdalena Staniek
Wydawnictwo Samo Sedno

Zaburzenia psychosomatyczne w ujêciu terapeutycznymZaburzenia psychosomatyczne w uj�ciu terapeutycznym

Agata Orzechowska, Piotr Ga�ecki
Wydawnictwo Continuo

TEST DO BADANIA ROZUMIENIA MOWY U DZIECI I DOROS£YCHTEST DO BADANIA ROZUMIENIA MOWY U DZIECI I DOROS�YCH

El�bieta Szel�g, Aneta Szymaszek
Gda�skie Wydawnictwo Psychologiczne

Wszelkie prawa zastrze�one © Copyright 2001/2020 Psychotekst.pl - Psychotekst.com